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沈阳医疗保险办理和报销

2019-06-30 10:00:03 分类:保险知识    

随着经济社会的不断进步,医疗保险在一定程度上保障了人们的医疗需求,怎样办理医疗保险?医保险如何报销?这都是参保人员关注的焦点,本文详解沈阳医疗保险办理和报销。

沈阳市医疗保险怎么办理?

一、参保范围

本市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业,外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、与用人单位建立劳动关系的进城务工的农民工。

二、参保缴费

用人单位应于每月规定时间内到所属经办机构办理申报核定手续。用人单位及其职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,按月缴纳,经医疗保险经办机构核定后,由市地方税务机关征收。

三、业务经办时间及经办流程

用人单位应首先为员工办理养老保险,然后为其办理职工基本医疗保险。

(一)沈阳医疗保险经办时间

从2011年3月起,企、事业单位医疗保险的参保申报日期调整为每月1-15日,业务期内办理当月人员增减变动等业务,节假日顺延并与地税部门申报日期一致。

(二)沈阳医疗保险经办流程

1.参保单位当月无人员变动缴费核定

经办时间调整后,参保单位确认当月无人员变动的,需于上月最后两个工作日至当月13日,登录沈阳市社会医疗保险管理局网站单位办事大厅提出申请,申请提交成功2个工作日后,在网上打印《缴费核定单》。

2.参保单位当月有人员变动缴费核定

经办时间调整后,参保单位可选择以下两种方式办理缴费核定:

(1)窗口核定:参保单位于每月1-15日到所属医保局办理人员变动,确认当月再无人员变动后,提出核定申请,由工作人员为其打印当月《缴费核定单》。

(2)网上核定:参保单位于每月1-13日在所属医保局办理人员变动,确认当月再无人员变动后,在当月1-13日登录市医保局网站单位办事大厅提出申请,申请提交成功2个工作日后,在网上打印《缴费核定单》。

沈阳医疗保险参加医疗保险究竟可以报销医疗费用的多少?所有人的报销比例都是一样的吗?很多市民有这样的疑问。近日,记者采访了沈阳市医保中心政策咨询处处长王宏介绍说:沈阳市城镇居民医疗保险报销的范围主要是指住院医疗费用部分,而且成年与否、是否为在校生都将影响报销比例和起付标准。而且到不同的医院就医,其报销比例也不相同。到市级统筹范围内的一级医院就诊,其报销比例最高为90%。医院的等级越高往往其报销比例越低,医院等级与支付比例成反比。

据了解,只有超过起付标准的住院医疗费用才在居民医疗保险报销范围,且超过起付标准的部分也不能超过其设定的上限。目前沈阳市城镇居民保险中,成年居民及老年居民医疗保险年最高支付限额为18万元,其中,基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元,大额补助医疗保险年最高赔付限额为10万元。

从2013年1月1日起,在校学生和未成年人在参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的同时,就必须参加大额补助保险,年缴费标准为10元/人,与基本医疗保险费同时征收。

在校学生和未成年人居民医疗保险年支付限额要略高一些,最高达到22.5万元,其中,基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为12.5万元,大额补助医疗保险年最高赔付限额为10万元。

所谓起付标准是指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病是不设立统筹基金起付标准的。恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准即可。

需要提醒居民的是,医药费用的支付比例并不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

在沈阳市人力资源和社会保障工作会议上了解到,今年,沈阳市基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例将提高,城镇职工平均将达到75%以上;城镇居民平均达到60%以上,对城镇居民缴费补助每人每年不低于240元,城镇居民基本医疗保险参保缴费率达到70%以上;新型农村和城镇居民社会养老保险要做实个人账户;新农保参保缴费率达到80%。

市人社局相关负责人介绍,去年,沈阳市五大险种参保人数不断增加,养老保险基本实现全覆盖,新农保和城镇居民养老保险参保人数达到103.4万人,约38.1万人按月领取养老金;将职工医保最高支付限额由5.5万元提升至10万元,增加了13种城镇职工门诊规定病种,提高了8个原单病种的结算标准。

沈阳市还建立了城镇职工补充医疗保险制度。参保城镇职工看病住院费用报销后,如果个人自付部分超过一定标准,还可以按比例进行二次报销。该政策将城镇职工看病住院报销比率提高了2—3个百分点。今年,沈阳市还将启动城镇职工医保门诊统筹,参保的城镇职工去门诊看小病也可以报销一部分。

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